儿童髋关节滑膜炎 儿童髋关节滑膜炎又叫髋关节急性一过性滑膜炎(acute transiert synovitis of the hip),它是一种原因不明的无菌性滑膜炎症及关节积液【1】。发病机制 关节囊的内层,有一层很薄的组织,即滑膜:在正常情况下,滑膜能分泌很少量的图1液体,主要作用是使关节面在活动时更滑润,好像机器里加润滑油一样。当关节()内部存在某种刺激物的时候,不论是细菌性,物理性或是化学性的刺激物,滑膜就会首先发生反应,引起充血和水肿,并且渗出液体,使关节囊膨胀,表现出关节肿胀。它是一种原因不明的无菌性滑膜炎症及关节积液,发病年龄以学龄前较多,发病前多有上呼吸道感染及剧烈活动史。图1 髋关节大体解剖情况临床症状 可见患肢跛行,患儿不愿站立行走,主诉髋或膝关节疼痛。骨盆向患侧倾斜,患肢假性变短在2厘米以内,腹股沟压痛,轻度肿胀,髋关节屈曲、内收、旋转等有抵抗,“4”字试验阳性。重者髋关节屈曲挛缩试验阳性,患肢置于外展外旋位。部分患儿表现为双侧下肢活动受限。辅助检查 目前多行髋关节X线检查,可见髋关节关节囊不同程度膨胀,但无骨质破坏;也可行B超检查,因为超声无辐射可以多次检查,同时可以看清关节腔积液量,可作为积液复查的检查手段;最为可靠的检测可行髋关节MRI检查(图2),该检查可以多层次看清滑膜情况,了解关节腔情况。图2 髋关节滑膜炎MRI诊断 结合查体及辅助检查一般不难诊断。鉴别诊断引起患儿下肢疼痛活动受限疾病还有髋关节感染(细菌性、病毒性、特异性感染等)、类风湿等结缔组织性疾病及儿童骨科少见的儿童无菌性股骨头坏死及股骨头骨骺滑脱等疾病。治疗 儿童髋关节滑膜炎为自限性疾病,一般情况患儿可卧床休息制动2-4周即可自愈,若不见好转可行牵引治疗,在期间可行理疗,热敷关节部位加快积液吸收。不建议行关节积液穿刺抽吸,可加重刺激的同时增加感染风险,是否行关节镜治疗各家见解不一。注:【1】实用小儿骨科学第二版, 潘少川 主译,人民卫生出版社,2005,57.
适用于:腰肌劳损、腰肌筋膜炎、腰椎间盘突出症、腰椎峡部裂、轻度腰椎滑脱、腰椎术后。颈椎、胸椎患者也可以锻炼,小燕飞可以锻炼整个背部肌肉(颈椎+胸椎+腰椎)。最好是终生锻炼。小燕飞的方法是:头和胸部抬起,双腿抬起。抬起后坚持5秒钟,然后放松、趴到床上5秒钟--算一次。循序渐进,要求每天做60次。可分为2-3次,坚持6个月以上。腰椎术后患者最好是作为终身锻炼项目。此动作与瑜伽的动作相似。要点(不同之处在于):1、小燕飞不是练习形体,只要稍微离开床面、吃上劲即可(胸部、腿部抬起1-2cm即可;峡部裂滑椎患者切忌过度抬高,否则将导致病情加重);2、是一下一下的做,而非挺住长时间。类似的方法是蛙泳,每周2次,一次600~800米(必须有挺腰出水的换气动作)。最好是温水(干休所、温泉等地),或者游泳完毕,最好桑拿一下--中医的解释是驱除寒气。相比之下,游泳的好处是属于娱乐,容易坚持;小燕飞的优点是经济实惠,缺点是枯燥,不容易坚持。最后一个注意的是:小燕飞是在腰部基本没有症状时做,如腰痛时(肌肉痉挛)时做,则越做越疼。但常见的现象是一不痛,就忙得忘记做了。姜亮原创文章,引用请注明出处。注:图示动作“很夸张”,小燕飞不是练习形体,只要稍微离开床面1-2cm即可,年纪越大,翘起来越低。1.坐直了,躺平了。最标准的坐姿是挺直腰板,也就是“坐如钟”;对腰椎伤害最大的坐姿,是前倾约70°,假如平卧时腰椎的负荷是1,站着时的负荷就是1.5,而当前倾70°时,腰椎负荷可就变成了2.5。常见错误就是“北京瘫”,窝在沙发上看电视、玩手机。睡觉的床选硬一些的就行(如硬质席梦思、棕垫),不一定要睡木板床(睡木板床是七八十年代的旧观念啦),别把枕头垫得太高。高枕无忧是错误的生活习惯。2.没事儿动一动就像是上学时的课间休息一样,每坐30分钟,可以活动一下颈腰椎;每隔60分钟,可以起来走一走,特别是爱久坐的上班族,过一会儿就可以起来接个水、上个厕所什么的,放松一下。 3.锻炼:腰背肌锻炼方法(1)五点支撑——初学者最容易掌握五点支撑动作对腰背肌力量要求较低,初学者比较容易掌握,适用于老年人、体弱者。具体方法是仰卧在硬床或者硬地板上,双膝弯曲,以双脚、双肩(或双肘)和头部为支点发力,将身体支撑并抬升,使大腿、臀部、腰部、背部处于一条直线,甚至可以让臀部更加拱起,高于膝与肩的连线。身体上举到最高位置后停留5秒钟,然后缓慢地落回床面,休息5秒钟。每30个起落为1组,每天练习三组。(2)小燕飞——最经济的锻炼腰背肌方法小燕飞需要在硬床或瑜伽垫上练习,做的时候要俯卧,手臂位于身体两侧(无需举起,举起将增加难度),同时抬起头和胸部(稍微离开床面5~250px即可),双脚也要跟着抬起,尽量让腹部支撑身体,这时你可以感受到腰背部肌肉收缩,动作到位后坚持5秒种,然后放松肌肉,趴到床上/垫子上5秒钟。完成这样的一套动作,算做了一次,要求每天做60次,可以分2~3组做完。坚持1个月以上,开始起效。刚开始的时候,可以循序渐进,逐渐增加运动量。坚持很重要,应该一星期坚持锻炼腰背肌5天。需要提醒大家的是,在腰椎疼痛的时候不能做小燕飞,强行锻炼只会越练越痛。此外,做小燕飞的目的是锻炼腰背肌,只要稍微离开床面就行,不用太用力;如果抬得太高还可能造成有些患者小燕飞后反而病情加重(如峡部裂、滑椎的患者,抬高25px即可)。65岁以上老年人也不要抬得太高。这一点与瑜伽锻炼的类似动作不一样——瑜伽是形体练习:抬得越高越好、持续时间越长越好,。(3)蛙泳——比较容易坚持的腰背肌锻炼法和小燕飞类似的锻炼方法是是蛙泳,每周2次,一次600~800米(出水换气时需要抬头、挺腰)。对于老年人、体弱者,如果有条件,最好是在有温水的游泳池锻炼,例如干休所、温泉。也可以游泳完毕后桑拿一下,等同于中医提到的“驱寒”。由于游泳的趣味性比较强,所以更容易坚持。实际上,蛙泳、小燕飞对颈椎(项背肌)、腰椎(腰背肌)都好。而一般人颈椎、腰椎都不太好,所以蛙泳、小燕飞是“一举两得”。(4)项背肌锻炼方法这种方法简便易行,适于单纯的颈椎病,适于在公众场合联系。它站着坐着都可以练,上身直立,头略后仰,双手交叉放在枕后(即后脑勺)部位,用力向后仰头,同时双手用力抵住枕部使头不能后仰,有种头和双手对抗的感觉。这个方法是迅速增强肩颈部肌肉力量的最好方式。建议每天锻炼200次,每次持续5~10秒钟,分2-3次完成。最好是颈部没有明显不适时开始锻炼,一般锻炼2周之后开始起效。请先到你的家庭医生处就诊,明确诊断后开始锻炼。但如果你已经出现了手脚麻木、疼痛、无力、踩棉感、大小便困难、肛门周围麻木等症状,这可能代表病情发展得比较严重了,请尽早到医院找骨科(专科医生)看看,千万不要在家自己盲目锻炼了哦。1.考虑手术的患者,您可以申请我的电话咨询与我沟通,点击了解详情或者拨打预约电话4008-900-120(周一至周六09:00-19:00),具体操作方式工作人员会告诉你。2.找姜亮主任就诊指南(脊柱肿瘤、颈椎病、腰椎滑脱、骨折)...3.点击这里查看我的门诊时间4.专业书籍链接:北医三院脊柱肿瘤论著与译著1.脊柱肿瘤患者一般会特别照顾,优先安排住院:点击门诊加号(https://zixun.haodf.com/ask.php?from=space&host_user_id=1031305&case_title=)2.如果还有其他问题,可以进入好大夫在线的“脊柱肿瘤团队咨询”,咨询北医三院的脊柱肿瘤专家团队(400元)。点击链接(https://m.haodf.com/doctorteam/4603159977.htm?weixinType=patient&from=singlemessage)3.目前脊柱肿瘤住院患者可以申请每月一次的专家联合会诊(600元,自费,仅限于住院患者)请点击链接,了解更多科普知识:一、脊柱肿瘤门诊注意链接1、脊柱肿瘤的诊断与治疗进展2、脊柱转移瘤的诊断与治疗进展3、门诊脊柱占位病变的穿刺注意事项4、脊柱肿瘤的病理诊断 困难重重 有时需要会诊5.专业书籍 链接:北医三院脊柱肿瘤论著与译著二、各种肿瘤简介链接1、脊柱骨巨细胞瘤这么大,累及3节骨头,能直接手术切除吗?2、肺癌转移脊柱怎么办?放疗行吗?手术有用吗?用骨水泥吗?...3、甲状腺癌还能转移到骨头?脊柱转移还能彻底切除?还能活多...4、到底是脊柱骨髓瘤,还是浆细胞瘤?一定要手术吗?5、脊柱哑铃形肿瘤,神经纤维瘤,神经鞘瘤,一定要手术?会复...6、脊柱嗜酸性肉芽肿的诊断和治疗 朗格汉斯增殖症 用手术吗?...7、脊柱动脉瘤样骨囊肿,需要大手术吗?还能微创?16岁女孩8、微创治疗脊柱肿瘤射频治疗骨样骨瘤9、乳腺癌脊柱转移的治疗10、脊柱血管瘤要不要处理?11、前列腺癌脊柱转移的治疗12、脊柱脊索瘤诊断治疗新进展三、脊柱其他疾患链接1、颈椎病 腰肌劳损 胸背痛 腰椎间盘突出“不用治疗”?2、脊髓型颈椎病 70岁 颈后路 下肢麻木无力 后路单开门3、颈椎病脊髓型 颈前路 四肢麻木无力2月 内固定+植骨融合4、脊柱手术:做不做?谁来定?5、腰椎间盘突出的保守治疗6、腰椎滑脱需要治疗吗?(峡部裂、退变性)7、锻炼颈、胸、腰背肌的方法:小燕飞 或 蛙泳8、老人轻微外伤,胸椎腰椎就骨折了?一定要骨水泥吗?用手术...四、门诊指南 链接1、北医三院及北方医院分部交通指南(转载)2、
AT-跟腱断裂/跟腱炎/跟腱腱围炎/末端病康复练习法-ydyxmeiyu.haodf.com适用于跟腱炎、腱围炎、跟腱末端病、陈旧性跟腱断裂,或跟腱断裂后行石膏固定治疗或手术治疗4个月以上的患友,对于经历石膏固定或手术治疗4个月内的患友,请遵照手术医师或康复师制定的康复方案。AT-1 毛巾拉伸练习1、 坐位,将患侧腿伸直,用毛巾经前脚掌环绕足底,双手握住毛巾两端,2、 双手用力拉毛巾,使踝关节背伸(钩脚),并维持姿势不动,3、 注意保持膝关节伸直,4、 练习时,每天3组,每组3次,每次坚持15-30秒钟。AT- 2 站立位腓肠肌拉伸练习1、 站立位,面对墙壁,手臂抬高与肩同髋,身体前倾,手掌撑住墙, 2、 健侧腿在前呈弓步,患侧腿在后绷直,脚跟不离地,3、 将患侧腿脚跟轻轻向外旋,同时身体前倾压向墙壁,感觉小腿后方有牵拉感,维持姿势不动,4、 注意保持患侧腿膝关节伸直,5、 练习时,每天3组,每组3次,每次坚持15-30秒钟。AT- 3 站立位比目鱼肌拉伸练习1、 站立位,面对墙壁,手臂抬高与胸同高,2、 双膝关节略微屈曲,健侧腿在前呈弓步,患侧腿在后,脚跟不离地,3、 身体前倾压向墙壁,感觉小腿后方有牵拉感,维持姿势不动,4、 练习时,每天3组,每组3次,每次坚持15-30秒钟。AT- 4 侧卧位抬腿练习1、 侧卧位,患侧腿在上,2、 患侧腿绷直,向上抬高约30厘米,维持姿势不动,3、 注意腿放下时匀速缓慢,4、 练习时,每日3组,每组10次,每次坚持10秒钟。AT- 5 登台阶练习1、 站立位,健侧腿着地,患侧腿踩在一个8-13厘米的台阶或砖块上,2、 将身体重心移到患侧腿,并向上蹬踩到台阶上,健侧腿离地,3、 注意健侧腿放下时动作匀速缓慢,4、 练习时,每日3组,每组10次。AT- 6 提踵练习1、 站立位,手扶椅背维持平衡,2、 双脚脚跟抬起,脚尖抓地,维持姿势5秒钟,然后松开双手,缓慢方向双脚脚跟,3、 如果双脚练习比较轻松,可以以患侧腿负重进行单脚提踵练习,4、 练习时,每天3组,每组10次。AT- 7 平衡与伸展练习A-B1、 站立位,患侧腿单腿站立,并将足弓抬起,脚尖抓地,健侧放一把椅子,手扶椅背维持平衡,2、 (A)患侧手臂向前伸展,尽全力伸向远方,允许患侧腿弯曲,3、 (B)患侧手臂绕过胸前,尽全力向健侧伸展,允许患侧腿弯曲,4、 练习时,每日2组,每组每个方向做10次。ydyxmeiyu.haodf.com图片改编自RelayHealth
患者提问:疾病:先天性髋关节脱位病情描述:张XY,女,16个月,孩子会走路后发现走路不自然,左脚拖着走,17.02.19到当地医院拍片,诊断为先天性髋关节脱位!现未进行任何治疗!请医生确诊,并给出治疗方案!拜托医生了!天津医院小儿骨科张中礼回复:你好,我会考虑先造影复位试试看,如果不行可能转做切开复位。对复位质量的评估非常重要,根据复位质量逐步做治疗选择,而不是仅仅根据现在这一张片子。患者提问:好的,张医生,我还想问一下,切和不切,后续的治疗和复查时间是怎样的?住院大约呆多长时间?我们孩子不用截骨手术吧?天津医院小儿骨科张中礼回复: 如果是做切开复位,会做关节清理和关节囊紧缩,石膏裤固定时间相对短一些,如果保守治疗,固定时间需要更长。保守和切开复位后都需要佩戴外展支具促进髋臼发育。 大概住院一周。初步不考虑截骨,具体需要再结合进一步检查以及手术中关节造影情况综合判断。患者提问:医生,什么情况才会需要考虑截骨呢?我想保守治疗!你们是权威!天津医院小儿骨科张中礼回复: 对于像你们孩子这样1岁以上发现的髋关节脱位,目前在国内治疗选择上不太统一,而国外早就通过早期超声筛查基本不会再出现这样晚期诊断的情况,所以国外并没有太多可以借鉴的经验。 这种情况,国内治疗选择上大概可以分为这几种:1)规范化保守治疗;2)切开复位;3)切开复位+骨盆截骨术。 我初步考虑对你们孩子可以试行保守治疗的方法。和很多人想的不一样,认为保守治疗很简单,就是“手法复位打上石膏裤或者戴上支具”,甚至在无麻醉下门诊强力复位。我们和这种传统的保守治疗不一样的是,通过复位前皮肤牵引、麻醉下轻柔手法复位,通过手术中安全范围检查、髋关节造影和固定后核磁/灌注核磁客观评估复位质量,决定复位质量是否可以接受。不追求初次复位时必须达到头臼“中心性复位”,但是也不“勉强复位”。如果通过客观评估判断复位可以接受,则根据造影情况将髋关节固定在安全但是稳定的“人类位”体位上,而不是传统的外展角度很大的“蛙式位”,两种石膏裤体位的不同以及对复位质量多角度的客观、个性化判断,是复位成功率、股骨头坏死发生率以及残余髋臼发育不良有很大区别的根本所在。 对于初次不能达到“头臼中心性复位”的髋关节,如果复位后稳定性好,根据我们的系列病例研究,发现平均在6~8周时可以实现“中心性复位”,并且同时并不会增加股骨头坏死风险。 如果术中判断复位不稳定、关节造影分析可能阻挡复位因素的来源,也不应该追求勉强复位,如果麻醉、孩子条件允许,可以同期改做“切开复位术”,切开手术松解、清理相应阻挡复位的软组织,并且紧缩髋关节囊。 一般的,骨盆截骨手术建议在2岁以后,手术难度和孩子年龄大小没有关系,但是,小年龄孩子髋臼骨质相对软弱,截骨手术后髋臼外缘骨吸收、克氏针再移位以及矫形效果丢失等的风险相对更高些。患者提问:谢谢,医生,我明白了!还有有一个问题就是保守治疗几年后随着孩子不断长大会不会出现并发症什么的,或者再脱位的情况?天津医院小儿骨科张中礼回复:保守复位和手术复位都是将股骨头复位到髋臼内的方法,前者有可能会相对慢一点,后者相对并发症更高。良好治疗后随着固定两者都会逐渐达到"中心性复位",头臼间中心性复位是髋臼正常发育的前提,但是后期髋臼发育是不是肯定都能赶上正常标准取决很多因素。更多小儿骨科科普内容,敬请关注“天津小儿骨科TJPO”微信公众号。
发育性髋关节发育不良(Developmental Dysplasia of the Hips,DDH)是指一系列髋臼和股骨近端畸形以及头臼相互关系异常的疾病,包括髋臼发育不良、髋关节半脱位和髋关节完全脱位三种形式。2011年挪威学者报告40岁以下接受全髋关节置换术的年轻患者,有1/4源于DDH的延误诊治。DDH早期诊断与及时治疗已成为广泛共识。欧洲开展早期筛查后的研究结果显示,早期筛查不仅使初始治疗时间提早、治疗周期缩短,而且明显降低了需要手术复位的概率和股骨头坏死的发生率。德国学者最早报道开展DDH早期筛查后手术率降低至0.26‰,带来巨大的社会及经济学效益。随着国内DDH早期筛查工作逐渐普及,越来越多的患儿在出生后3个月内被发现,并得到了及时的治疗。天津医院小儿骨科于2009年率先在国内开展全市范围内DDH筛查工作,在此我们为众多家长普及DDH早期治疗中的相关必要知识。1.DDH早期诊断方法 既往DDH早期筛查主要依赖临床检查。对髋关节脱位及不稳定(半脱位)能做出较准确的诊断,但对髋臼发育不良的诊断欠佳,且受检查者的临床经验影响大,假阴性率高。在新生儿和婴儿早期,髋臼和股骨头均为软骨成分(图1),在未骨化前股骨头在X线中不显影(图2)。骨盆正位X线片适用于出生后4~6个月股骨头骨化核显影之后的DDH诊断,且存在放射线暴露问题,不适用于人群的广泛筛查。1980年,奥地利的Graf利用超声波能穿透关节软骨且无放射性损害的特性,首次将B超用于DDH的早期诊断,建立了量化的分型体系,使DDH的早期诊断由8个月提前至新生儿期。Graf的方法为髋关节冠状面的静态B超检查,能够判断髋臼病理形态及头臼关系(图3)。1984年,美国的Harcke提出实时动态B超检查方法,不仅能判断头臼病理形态和相互关系,而且可以评估髋关节的稳定性,但是并不用于筛查,更多用于辅助评估。目前,Graf超声方法已成为公认的、最重要的DDH早期影像诊断手段。根据标准的Graf超声图像可以基于测量角度(图4.1)及头臼位置关系,将髋关节分为Graf 1~4型(图4.2),后来Graf 2型中又细分为2a、2b、2c,以及在Graf 2及3型间增加了D型(图4.3)。 图1. 股骨头骨化核出现情况(软骨部分在X线中不显示)图2. 骨化核未出现髋关节骨盆正位片:双侧股骨头未显示图3. Graf 超声方法:能够显示软骨性髋臼及股骨头,以及髋臼盂唇图4.1 Graf超声评估骨顶(α角)及软骨顶(β角)图4.2 Graf 超声1~4型:其中3及4型股骨头偏心位置。图4.3 Graf超声分型标准2.筛查年龄与方式新生儿期B超发现的髋关节异常多为生理性的发育不成熟,随生长会逐渐成为正常稳定的髋关节。Bialik等对出生后3天内的新生儿进行B超检查,11.1%为异常,其中90.4%在第4、6周时复查B超时转为正常。目前,国外普遍认为DDH早期筛查的最佳时机为出生后4~6周,以避免由于“假阳性”而致过度治疗以及由此导致的股骨头坏死。我国妇女分娩后多有“坐月子”的风俗习惯,天津市选择筛查的时间为生后第6周,兼顾了早期筛查实施的可行性和检出真正异常的髋关节。国外DDH筛查主要采用两种模式:(1)欧洲大部分国家采用针对所有新生儿的广泛超声筛查;(2)美国、加拿大等国家采用有选择性地对某些特定人群进行筛查。后者是指仅对临床查体阳性(不稳定或脱位)及存在危险因素(女孩、第一胎、臀位、有家族史或合并有斜颈、足部畸形)的对象进行超声检查。选择性筛查可能导致髋臼发育不良病例的漏筛或延迟诊断,最新报道漏筛率高达85.3%,而延迟诊断病例带来更高的手术治疗花费。3.天津市DDH早期筛查天津市采用的是对所有6周龄小婴儿的广泛筛查模式。区县妇幼机构应用临床和B超检查相结合的方法先进行初筛,阳性或疑似者转诊市妇幼保健中心进行复筛,若仍为异常者则转诊天津医院小儿骨科进行确诊并予以治疗,建立了“髋筛网络信息管理系统”和规范的筛查实施流程。实践证明, 这种初筛-复筛-确诊的模式,对及时正确的治疗、避免漏筛有积极意义(图5)。图5.天津市DDH早期筛查模式(三级诊疗)4.DDH早期筛查后治疗 Pavlik吊带是治疗0~6个月DDH首选、有效的方法(图6)。Pavlik吊带治疗髋臼发育不良或半脱位的成功率为94%~99%,治疗全脱位(Graf超声Ⅲ、Ⅳ型)的成功率为70%~80%,股骨头坏死发生率为0~30%。需要注意的是,吊带佩戴3周以上仍未能成功复位就需要更换其它治疗方式,否则会由于脱位的股骨头持续压迫在髋臼后壁,而导致髋臼后壁缺损即“Pavlik病”(图7),而后续通常采用牵引后复位石膏裤治疗。天津医院小儿骨科应用Pavlik吊带早期治疗163例195髋完全脱位DDH(Graf超声Ⅲ、Ⅳ型)的成功率为73.9%,股骨头坏死发生率为2.8%。吊带复位的成功率与患儿的性别、单双侧、初始治疗年龄无明显相关,但对Graf超声Ⅳ型、B超和临床检查为难复性脱位(Ortolani阴性)的成功率仅为12.5%。这表明难复性髋脱位可能并不适合将Pavlik吊带作为早期首选的治疗方法,因此更倾向于直接牵引后闭合复位石膏裤治疗。图6. Pavlik吊带治疗图7. 脱位的股骨头持续压迫在髋臼后缘,造成医源性髋臼后壁缺损即“Pavlik病”(红箭头)
1.什么是髋关节发育不良/DDH发育性髋关节发育异常简称“DDH”,英文全称“Developmental dysplaisa of the hips”,它是儿童常见的骨与关节系统出生缺陷之一,也是最常见的小儿髋关节疾患,指因某种因素导致患儿出生时或在以后的生长发育过程中出现股骨头与髋臼位置的异常(股骨头完全或部分脱出于髋臼之外)或髋臼形态的异常(髋臼发育不良)。它包括髋臼畸形、股骨近端畸形或两者均有畸形,分为三种类型:⑴完全脱位,即股骨头全部位于髋臼之外;⑵半脱位,即股骨头部分位于髋臼之外,头臼之间仍有接触;⑶髋臼发育不良,即髋臼陡而直,髋臼对股骨头的覆盖不良,但股骨头仍位于髋臼内(图1)。 图1. DDH的X线片表现(黄线为髋臼轮廓,黑色圈内为股骨头)。曾经很多年这一疾患被称为先天性髋脱位(Congenital dislocation of the hips,CDH),认为其主要是先天性出生缺陷,在出生前股骨头就有脱位存在。后来,专家们注意到某些患儿在出生时髋关节并没有脱位,是稳定的或轻度不稳定的髋关节,但在生后由于一些原因逐渐发展为脱位或半脱位的髋关节,或者尽管未发生股骨头位置异常,但髋臼发育不良持续不改善。因此,DDH更全面的涵盖了婴幼儿髋关节结构异常的病理形式,同时强调其是一种动态发育性疾患,会随着生长发育而发生改变,或逐渐好转或或进一步加重,需要我们持续观察至骨发育成熟(男孩一般15岁,女孩一般14岁)。2. 为什么会发生DDH目前DDH确切的病因尚未完全明了,其发生率大概在1~3‰,可能与种族、地理环境、生活习惯、性别、关节松弛、胎儿在子宫内的位置及基因突变等因素有关。如果把髋关节发育比喻成一颗种子在土壤里生长,那DDH的病因其实归根结底不是“种子”的问题,就是“土壤”的问题。“种子”问题即内源性因素,即髋关节(髋臼和股骨头)本身的发育存在问题,原发性髋臼或股骨头结构异常,这种情况干预早期可以好转,但内源性问题未能解决,髋关节异常容易再出现。目前中国、日本等地区对高发人群进行基因检测,发现了一些易感基因,但不同种群存在明显的差异性,其明确的基因定位仍不明确。女胎在胎内对母体耻骨松弛素敏感,容易导致髋关节韧带松弛(图2),这是一种作用在髋关节外的内源性因素。图2. 韧带松弛查体表现 “土壤”问题即外源性因素,即髋关节发育所处的环境(体位、压力)出现问题,导致髋臼或股骨头偏离正常发育,一旦恢复正常环境,能够很快恢复正常发育。“土壤”问题主要的原因包括头胎(子宫、产道相对紧)、臀位、羊水少、出生后不良抱姿或襁褓(并腿、拉伸),其中臀位和不正确襁褓是最显著的两个引起DDH的危险因素。完全臀位时DDH发生率高达20%,主要是由于髋关节屈曲、膝关节伸直时股二头肌向后牵拉股骨头,容易导致股骨头与髋臼的位置改变,以及不正常的应力对髋臼及股骨头发育产生影响(图3)。出生后襁褓能够有利于患儿入睡,可能更利于神经系统发育,但是不当的襁褓会影响髋关节发育。襁褓法干预也是我们唯一可以针对的致病因素,是实现DDH早期预防的关键。图3. 臀位是DDH发生的高位因素在中东、美国印第安纳州以及中国北方,双下肢伸直位“蜡烛包”样捆绑是常见的方法,和DDH高发病率有关。印第安地区DDH发生率高达21%,与当地下肢伸直、内收位襁褓法明显相关。国内DDH发病率北方也显著高于南方(图4)。而相关动物实验也证实双下肢伸直、内收位捆绑导致髋关节发育不良、不稳定甚至完全脱位。已有学者通过推广一种以厚纸尿裤为原型的婴儿包,使DDH发病率下降65%。。另外有学者通过超声观察发现,限制下肢活动的襁褓法可能导致髋关节不稳定,建议采用允许髋关节自由活动的包裹。奥地利近年来DDH晚期诊断率(>12周发现)逐年升高,认为和不当襁褓法有关,而改进襁褓法能够作为降低晚期诊断率的有效措施。图4. 印第安人及中国北方的蜡烛包。国际髋关节发育不良协会(International Hip Dysplasia Institute)推荐采用健康的有利于髋关节发育的襁褓方法,不同于传统的伸髋伸膝、紧缩捆绑,新的方法更加宽松,提供了髋关节屈曲及外展的空间(图5)。图5. 正确的襁褓方法3.DDH患儿都有什么表现经常有细心的家长来到门诊告诉我们“孩子双腿不一样长”、“腿上的纹路不对称”、“有一条腿不怎么爱踢蹬”。DDH患儿可以有这些表现,但是需要明确的是有些表现也一样出现在正常的或者非DDH患儿身上。尤其是双腿纹不对称就出现于1/3正常婴儿(图6)。那么DDH患儿到底会有什么样的表现?图.6 臀纹不对称上述提到,DDH包含了三种基本的病理改变。单纯髋臼发育不良或半脱位可能没有任何表现,有时候可能仅表现为双腿外展受限(图7)。只有完全脱位的患儿会有明确的表现,尤其是单侧脱位是由于一侧股骨头脱出于髋臼外可以发现明显的双下肢不等长(图8 )。专业的医生查体有时候能够查出股骨头重新复位于髋臼内时的弹响,即Ortolani试验(图9),这是可复位的脱位髋关节,而不可复位的脱位髋关节此检查是阴性的。反之也有部分患儿在检查中发现本来复位的股骨头能够在轻柔外力下脱出,即Barlow试验(图10),这部分就是我们称之的不稳定或可脱位的髋关节。需要注意,Ortolani或Barlow试验适用于4个月以内的婴儿,由于肌肉软组织张力升高,在4个月以上婴儿很难检出。因此,DDH早期诊断单纯依靠临床表现或临床检查是不能准确诊断的,必须依靠相应的影像手段,比如X线、B超。图7.双侧髋关节外展不对称图8.患儿仰卧双足平齐见双膝明显不同水平,提示双下肢不等长图9. 可复位的髋脱位检查:患儿位于安静环境下,双手握持膝关节,拇指位于内侧,其余四指位于大腿外侧,轻柔向用力抬起大转子并同时外展髋关节,可感觉股骨头进入髋臼的“弹响感”,即为Ortolani征阴性。图10. 可脱位的髋脱位检查:患儿位于安静环境下,双手握持膝关节,髋关节屈曲90°,轻柔向后方用力,可感觉股骨头向外后方脱出髋臼的“滑动感”,即为Barlow试验阳性。
儿童 多指 手术全程 多指是儿童最常见的手部先天性畸形。案例:男,6月,双手复拇指畸形(左4型,右6型)。行“左拇多指切除+掌骨截骨矫形+克氏针内固定+关节囊、侧副韧带和拇短展肌止点重建+皮瓣整形术 ”术前 左手术前 右手左手CT三维重建,虚拟截骨矫形行“左拇多指切除+掌骨截骨矫形+克氏针内固定+关节囊、侧副韧带和拇短展肌止点重建+皮瓣整形术”+“右拇多指切除+关节囊、侧副韧带和拇长展肌止点重建+皮瓣整形术”术中克氏针固定掌骨,X片定位术毕 左手术毕 右手术毕 双手包扎固定术后3周,复查X片,截骨处愈合良好,拔除克氏针术后3周,左手术后3周,右手
1. 什么是马蹄内翻足? 马蹄内翻足是新生儿最常见的骨关节畸形。发生率约为1/1000新生儿。病因目前尚未清楚,但是高度怀疑与基因有关。因此当宝宝发现患有马蹄内翻足时,父母毋须自责。如果第1胎患有马蹄内翻足时,第2胎的发生率较正常新生儿增高30倍。若患儿除马蹄内翻足外不伴发其它疾患的,经过专业医生的正规治疗后,患儿可以拥有正常足的外观和功能,不会导致残疾或者影响以后的运动和生活。2. Ponseti石膏矫形术 治疗开始 每周轻柔的的牵拉患足内侧、背侧和足底短缩和紧张的韧带1分钟,而后长腿石膏(从腹股沟至足趾)将患足固定在通过牵拉获得的矫正位置上。通过反复的牵拉和石膏固定,移位的骨骼和关节能够逐渐的回复到正常的位置。治疗适宜在出生后的1周或2周内开始,因为这个时间患儿组织的弹性较好,利于矫形。 每5-7天更换一次石膏 软性石膏:在下次预约更换石膏前2-3小时,可以自行将石膏移除后,给患儿洗澡清洁 什么时候结束治疗 通常需要4-7次的石膏治疗,在最后一次石膏治疗完成后,要进行一个小手术进行跟腱的松解,然后进行最后一次石膏治疗。这次石膏需要维持3周,3周后拆除石膏。在石膏拆除后,患足可能会看起来尚未与正常足相同,但是在将来的几年内会逐渐恢复正常外观。3. 支具-维持患足在矫正后的位置 马蹄内翻足在矫形后有复发的趋势,因此需要在移除最后一次石膏后佩戴支具将患足维持在矫形后的位置。马蹄内翻足的外展支具包括一双鞋子和鞋底部一根可以调节的连接杆。双足跟之间的距离与患儿的肩部同宽。对于单侧马蹄足的患儿,患足需要维持在外旋70度的位置上而正常足可固定在45度外旋位。支具需要在前3个月每天至少佩戴23个小时 ,之后在夜间和午睡期间佩戴4-5年。 在佩戴支具的第1,2个晚上,患儿由于双足被固定在一起会有哭闹不适。非常重要的一点是不要因为患儿哭闹随便将支具去除,如果因为支具不合适而发生皮肤磨损或者疼痛的除外。如果不按照医嘱佩戴支具,马蹄足的复发率会非常高。在前两晚过后,一般患儿就能够适应了,在不需要佩戴支具的时候,可以给患儿穿戴普通的鞋子。足外展支具仅仅在马蹄足畸形通过系列石膏完全矫正后才会使用,有时候还需要配合跟腱的松解。即使是在完全矫正后,患儿满4周岁之前,马蹄足一样会有复发的可能。足外展支具,是目前唯一能够防止马蹄内翻足复发的治疗方法,而且在遵守医嘱佩戴的患儿当中,有效率可以达到95%。使用支具不会影响到患儿运动系统的发育,也不会对患儿的独坐、爬行或者行走造成影响。4. 长期随访 在马蹄内翻足完全矫正之后,需要每3-4个月门诊随访一次,持续2年,之后可以延长随访的时间。医生会根据马蹄内翻足的严重程度判断支具佩戴的时间以及复发的可能性。不要太早结束治疗,每年随访直至患儿8-10岁,以判断治疗的长期效果以及是否有复发的趋势。5. 复发 如果在治疗后的2-3年内复发,可以再次进行每周的牵拉以及石膏矫形。偶然情况下,也可能需要二次的跟腱切断。在一些病例,即使严格按照医嘱佩戴支具,有可能在患儿3岁以后仍然需要手术治疗残余畸形。6. 严重的马蹄内翻足 尽管Ponseti疗法的效果确定,并且可以避免广泛的松解手术,但是约有5-10%的患儿出生时即表现为严重并且僵硬的马蹄内翻足,这种患儿通常对石膏矫形术反应差或者没有效果。这些患儿可以试行石膏矫形术,如果失败的话则需要手术治疗。7. 常见的问题 马蹄足的患儿以后会有后遗症吗? 马蹄足的患儿,如果经过正规的ponseti石膏矫形术治疗,通常能够获得几乎正常的足外观和功能。或许仔细观察会有轻微的不同。经过治疗的马蹄内翻足通常会较对侧正常足小,小腿与对侧相比,也会稍细。如果马蹄内翻足初始畸形越严重,那么治疗后与正常侧足以及小腿的差异越明显。有时也会有轻度的患肢短缩,通常情况下差别不显著并且不会影响到患肢的功能。 马蹄足的宝宝能够正常运动吗? 通过Ponseti石膏矫形术治疗的患儿能够和其他正常儿童一样参与体育运动,并且有一些著名的运动员也曾经是马蹄内翻足的患儿。
(臀纹不对称及髋关节发育不良图)导读发育性髋关节发育不良(DDH)又称发育性髋关节脱位,是儿童骨科最常见的髋关节疾病,发病率在1‰左右,女孩的发病率是男孩的6倍左右,左侧约为右侧的2倍,双侧约占35%。DDH包括髋关节脱位、半脱位和髋臼发育不良,较以往“先天性髋关节脱位”的名称更能够代表该病的全部畸形。一、病因由多因素所致。该病的危险因素有:女孩、第一胎、多胎;有家族史者;胎位不正,如臀位,羊水少;有足部跖内收畸形或肌性斜颈等;错误的襁褓方式-蜡烛包。二、临床表现因患儿年龄、脱位程度、单侧或双侧发病等不同,临床表现可有不同,主要表现如下:1.单侧脱位患儿早期可以有臀纹、大腿纹不对称,但特异性不强。一侧髋关节内收。双侧脱位患儿会阴部变宽。2.单侧脱位患儿有下肢不等长,行走期双侧髋关节脱位的患儿有跛行步态,鸭步。双侧大腿纹不对称左侧外展试验阳性Allis征阳性三、检查1.体格检查出生早期查体可以有欧土兰尼(Ortolani)征和巴罗(Barlow)征阳性。Ortolani征是将髋关节外展、大粗隆上抬,股骨头复位回髋臼过程中产生弹响和复位感。Barlow征是一种刺激性检查,即在髋关节屈曲和内收位触摸着股骨头向外通过髋臼的嵴、部分或完全脱出髋臼的过程。Ortolani征阳性可以确诊髋关节脱位,而Barlow征阳性只是提示髋关节不稳定。晚期有髋关节外展受限,肢体不等长。2.超声检查超声检查有多种方法,应用最广泛的是Graf方法。Graf方法是通过测量α角和β角,它们分别代表骨性髋臼的角度和软骨部分的角度。根据不同的指标,髋关节被分成四型,和数个亚型。超声检查主要用于6个月以内婴儿。(1)优点①特异性和敏感性高,均大于90%,假阴性少;②对脱位、半脱位和髋臼发育不良都可以诊断;③可对DDH的治疗进行动态观察;④没有放射损害。(2)缺点结果差异大,对检查者要求高。超声检查3.X检查更适合6个月以上者,不建议对3个月以内者进行X线检查。拍摄髋关节正位片要求患儿安静,下肢与肩同宽,脚尖向内旋转20°左右。DDH患儿的X线表现有髋臼指数增大、沈通氏线中断、正常股骨头骨化中心不位于由Hilgenreiner和Perkins线所构成方格的内下1/4象限内。髋臼指数随年龄的增大而变小,2岁时应该在24°以内。小于8岁儿童,髋臼指数是测量髋臼发育的可靠指标。当患儿大于5岁,测量CE角的价值大,在成人患者,则是最有用的指标之一。当Y形软骨闭合后,Sharp髋臼角也是测量髋臼发育不良的有用指标。正常髋关节双侧髋关节脱位4. 磁共振成像(MRI)检查用于显示闭合复位或切开复位后股骨头与髋臼之间的对应关系,对软骨和关节盂唇都可以显示,缺点是费用高,患儿需要镇静。5. 电子计算机断层扫描(CT)检查对于大龄儿童CT的三维重建比较有价值,CT的横断扫描有利于观察髋关节是否复位。三维CT显示左侧髋关节脱位四、诊断1.早期诊断依靠查体和超声检查,Ortolani征阳性可以诊断髋关节脱位,而髋臼发育不良需要超声检查才可以确诊。2.晚期诊断对有髋关节外展受限,下肢不等长,跛行及鸭步者,拍髋关节正位片可以确定诊断。鉴别诊断需要与多发性关节挛缩、脑瘫、多种综合征合并的髋关节脱位、化脓性髋关节炎合并的髋关节脱位相鉴别。多发性关节挛缩、脑瘫以及多种综合征合并的髋关节脱位因为有其原发病的一些特点,鉴别比较容易。化脓性髋关节炎合并的髋关节脱位,询问病史以往有高烧、髋关节活动障碍等,其X线可以有股骨头及髋臼破坏的征象。五、治疗对DDH治疗的目标是获得髋关节的同心圆复位,只有这样才能为股骨头和髋臼发育提供好的条件,同时要防止股骨头缺血坏死。根据患儿的年龄和病变的严重程度不同,治疗方法也不相同。越早治疗,效果越好,反之,随着年龄和治疗复杂性增加,发生股骨头缺血坏死等并发症的风险就越大,患儿将来可能发展为髋关节退行性改变和骨性关节炎。按不同年龄,治疗方法如下:1.新生儿和小于6个月患儿诊断最好在新生儿期做出,一经发现立即治疗。最常用Pavlik连衣挽具治疗,对于Ortolani征阳性的髋关节恢复率达95%。Pavlik连衣挽具适合6个月内的DDH患儿,超过6个月者Pavlik连衣挽具的失败率大于50%。治疗前3周要每周复查检查Pavlik连衣挽具穿戴后的情况,并做超声检查,如果髋关节复位且稳定则延长复查时间,直至超声检查正常。如果Pavlik连衣挽具治疗3周仍然没有复位则治疗失败,需要改用其他治疗方法。Pavlik连衣挽具治疗的并发症有:髋关节向下脱位,股神经、臂丛神经麻痹,股骨头缺血坏死等。Pavlik吊带2.6月龄到18月龄患儿对该年龄段患儿,髋关节的半脱位或脱位应当通过闭合复位或切开复位进行治疗,并将其作为首选治疗方式,对于髋臼发育不良者可以采用支具治疗。闭合复位必须在基础麻醉下进行,术中关节造影显示复位满意且稳定,则给予人类位石膏固定,要求髋关节屈曲在100~110°,外展不能超过60°,过度外展的石膏和支具固定容易造成股骨头缺血坏死;如果闭合复位不满意或不稳定,则需要做髋关节切开复位,一般做单纯髋关节切开复位加人类位石膏固定;石膏固定后在手术室透视了解髋关节复位情况。出院前复查髋关节正位片,必要时做CT或MRI检查了解复位情况。出院后的部分复查可采用超声检查,以减少X线检查次数。通常石膏固定3个月左右后再更换支具固定3个月左右。闭合或切开复位后髋臼发育的潜力很大,可以持续到复位后的4~8年,多数DDH患儿不需要二次做髋臼或股骨手术。术中关节造影双侧髋关节人类位石膏固定3. 18月龄到8岁患儿大于18月龄的DDH患儿髋臼发育潜力很差,在做髋关节切开复位的同时多数需要做骨盆截骨术,4岁内的DDH患儿可以选择Salter、Pemberton、Dega等骨盆截骨,对于脱位高、复位后关节压力大、前倾角和颈干角大的患儿需要同时做股骨近端的短缩、去旋转和内翻截骨。对于大于4岁的患儿在做上述手术同时,对于手术后再次脱位等复杂情况,也可以进行骨盆三联截骨手术。具体手术方式的选择,医生需要根据髋关节的病理改变、患儿年龄等因素来决定。双侧髋关节脱位右髋切开复位、Pemberton骨盆截骨、股骨近端短缩去旋转截骨术后右侧术后8个月4.8岁以上患儿对于8以上的患儿如果是双侧脱位则不进行治疗,单侧在Y型软骨闭合前可以做Pemberton、Dega、三联骨盆截骨,如果Y型软骨闭合可以行Ganz骨盆截骨。Chiari骨盆截骨做为一种姑息性手术,对一些患儿也可以取得很好的治疗效果。六、预后在新生儿期给予治疗的患儿预后最好,将来髋关节可以完全恢复正常。DDH治疗中最常见的问题之一是股骨头缺血坏死,一旦发生股骨头缺血坏死,轻者可以自行恢复,重者将会产生程度不同的股骨头畸形,DDH手术后也有部分患儿有程度不同的残留畸形,这些都会影响到DDH治疗的预后。因此,对DDH患儿要长期随访到青少年期骨骼发育停止,对随访过程中发现的问题及时给予处理,以提高DDH治疗的预后效果。七、预防在新生儿期给患儿捋腿和捆腿的“蜡烛包”襁褓方式是错误的,可以使DDH发病率增加十倍多。错误的“蜡烛包”普及正确的襁褓方法,让患儿自由的腿外展的襁褓方法可以大大减少DDH的发病。对于有其他造成DDH危险因素者,要在新生儿期就给予体检和超声检查,如有异常尽早干预,能最大程度提高DDH的治愈率和减少致残率。正确打襁褓的4个步骤1.将毯子的上角往回折,将婴儿放置在毯子的上方,头部处于折角上面的位置。2.提起毯子的一侧,贴着婴儿一侧肩膀,裹住身体压在另一侧下。3.叠起婴儿脚下毯子的末端,折向胸前,注意脚下留出一些空余,让婴儿腿脚有活动空间。4.提起毯子的另一侧,包住婴儿的身体,将尾端压在婴儿身下。
踝关节骨折伤的患者,在去除石膏或支具后,因为相关的骨折还未完全愈合,故不能下地负重行走。但为了远期更好的术后疗效,可以在非负重的情况下,进行早期非负重功能锻炼。特别说明:非负重就是不要将自己的重量压在脚踝上,因为骨折愈合早期,骨折端相对薄弱,无法承受完全负重的力量。A活动度练习:1.踩地练习:坐椅子上,双脚非负重踩地,在脚底放瓶子,来回滚动,逐渐增加足部本体感觉及活动度。适应一段时间后,做抬脚尖动作练习。每次15-20个,练习3组。2.背伸(背屈)和跖屈背伸即踝关节向上的活动,由于后方有跟腱的存在,所以这个角度是术后最容易出现活动受限的角度,也是比较难练的角度。术后早期可以利用毛巾或任何长条带子进行向上的牵拉。跖屈跖屈即踝关节向下的活动,属于术后比较容易练习的角度,早期可以把踝关节伸出床外让家属协助下压即可。3.内外翻及旋转早期练习内外翻角度,可以在跷二郎腿的姿势下,自己用手来进行先顺时针,再逆时针训练,并逐渐增加内外旋转活动度。同时可以试着用自己的脚大拇指在地上写英文字母:“A-B-C-D”,效果也非常理想。康复后冰敷早期在进行关节活动度练习之后,都有可能出现关节肿胀发热的情况,这时就需要利用冰袋进行冰敷,每次约20分钟即可。